Terepi jegyzetek· Az esszé
A költségmérséklés filozófiája.
Az év, amelyben a közgazdaságtan bebizonyította, miért válik el az orvosi számla az értéktől.
Arrow piaci kudarca, Munger ösztönzői, és az az öt elv, amely kiállja egy valódi számlával való találkozást.
Minden kárrendezési osztály előbb-utóbb találkozik egy számlával, amely messzebbre nyúlik, mint ameddig az ellátás eljutott. A szokásos válasz eljárási: még egy űrlap, még egy szolgáltató, még egy százaléknyi kedvezmény. Ez az esszé a másik válaszról szól, arról, amelyre maga a szakterület irodalma hatvan éve mutat. A költségmérséklés nem technikák halmaza. Az információról, az ösztönzőkről és az ismétlődő játszmákról szóló elvek rövid listája, és amint az elveket birtokolja, a technikák maguktól szétválnak a hasznosra és a színpadiasra.
Mutasd meg az ösztönzőt, és megmutatom az eredményt.
Charlie MungerKét tanulmány, amely megmagyarázza a kárhányadát
1963-ban Kenneth Arrow, a későbbi Nobel-díjas, publikálta azt a tanulmányt, amely megalapozta az egészségügyi közgazdaságtant. Lényege szerkezeti volt: az orvosi ellátás legyőzi a hétköznapi piaci fegyelmet, mert az eladó sokkal többet tud, mint a vevő, arról, mi szükséges, mit végeztek el, és mibe kellene kerülnie. Hét évvel később George Akerlof híres "tragacspiacáról" szóló tanulmánya általánosította a törvényt: bárhol is birtokolja az egyik fél az információt, az ár elválik az értéktől, és a tisztességes és a felfújt ugyanazon a magabiztos névértéken cserél gazdát. Mindketten elméletet írtak. Egy kárrendezési osztály minden reggel az alkalmazott változatát olvassa.
Figyelje meg, mit jelent a két áthúzott sor. A hazai költségmérséklés, mindaz, amit a cége otthon tesz, bírókon áll: egy tarifán, egy hálózati szerződésen, egy szabályozón, egy bíróságon, amely gazdaságosan elérhető. Az irodalom akkor is aszimmetrikus piacnak nevezi az orvoslást, ha ezek a bírók jelen vannak. Egy vörös-tengeri turistaakta ugyanaz a piac, a bírók törölve. Az asztal gondossága mit sem változott; a padló alatta igen.
Amit a szakterület valójában felépített, és mikor
Az ágazat saját történetét őszinte tisztelettel tartom, mert mindegyik eszköz benne valós kudarcra adott valós válasz volt. A sorozatot érdemes ismerni, mert minden lépés egyúttal megnevezi azt a feltevést is, amely nélkül nem működik.
A sorozat mesterfogása az 1983. A diagnózishoz kapcsolt csoportok azért működtek, mert elutasították magát a számlát: fizess a diagnózisért egy rögzített, bizonyítékból levezetett összeget, és a számla növelésének ösztönzője gyökerében hal el. Figyelje a filozófiát, ne a mechanizmust. A DRG-k ösztönzőtervezés, nem auditálás. A tanulság bármely fizető számára az, hogy a legmélyebb megtakarítások soha nem a tételekről való vitatkozásból jönnek; abból jönnek, hogy megváltoztatja, mit talál a másik oldal jövedelmezőnek megírni.
A két illúzió, amely felfalja a költségvetéseket
Ahol a bírók hiányoznak, két jól dokumentált kognitív csapda okozza a legtöbb kárt, és mindkettő a gondosság jelmezét viseli.
Amikor egy mérőszám céllá válik, megszűnik jó mérőszám lenni.
Goodhart törvénye, Marilyn Strathern megfogalmazásábanAz első illúzió a kedvezmény-KPI. Abban a pillanatban, amikor a "számlázott összegből megtakarított százalék" az osztály céljává válik, a szállító készségesen megemeli azt a számot, amelyből a százalékot számolják. A mutató minden negyedévben javul, miközben a készpénzköltség emelkedik. Frédéric Bastiat 1850-ben írva ezt a látható és a nem látható különbségének nevezte: a látható a kedvezmény a rendezési lapon; a nem látható az alapösszeg, amelyet csendben az Ön tűrőképességéhez indexálnak. Ez a vezetési mondás kárrendezési változata, amelyet gyakran Peter Druckernek tulajdonítanak, hogy amit mérnek, azt kezelik: mérje a kedvezményt, és pontosan egy kedvezményt fog kapni.
Szemléltető: egy 18,000-es számla 15 százalékos hálózati kedvezménnyel 15,300-on rendeződik egy 6,000-es védhető költséggel szemben.
Nehéz rávenni egy embert, hogy megértsen valamit, ha a fizetése attól függ, hogy ne értse meg.
Upton SinclairA második illúzió a horgony. Kahneman és Tversky 1974-ben megmutatta, hogy az asztalon lévő első szám keretbe foglal minden utána következő számot, még olyan szakértőknek is, akik tudják, hogy a trükköt eljátsszák. Egy számlafejléc nem információ; ez egy nyitóállás, amelyet az a fél írt, amely az Ön fizetési előzményeit vezeti. Tárgyaljon lefelé belőle, és a szerző keretén belül dolgozik.
A horgony működés közben, számok a mintaaktából
Szemléltető mintaszámok. Kahneman és Tversky 1974-ben írta le: az első szám keretbe foglal minden számot, amely követi. A kért ár a horgony, és a belőle való tárgyalás pontosan az, amit a horgony szerzője szándékozott.
Az öt elv, amely fennmarad
Hántson le minden eszközt, amelynek bíróra van szüksége, tartsa meg azt, amit a hatvan év irodalma valóban bizonyít, és öt működő elv marad. Ezek e munkaasztal teljes filozófiája.
Ha ismered az ellenséget és ismered önmagad, nem kell tartanod száz csata kimenetelétől.
Szun-ce, A háború művészeteSzun-ce a második elv, huszonöt évszázaddal korábban kimondva. Az aszimmetriát, amelyet Arrow leírt, nem szünteti meg a papírmunka; egy olyan olvasó szünteti meg, aki annak túloldalán állt. Megírtam a dokumentumokat, amelyeket az osztálya kap, működtettem a műveletet, amely előállítja őket, és beáraztam azokat az aktákat, amelyekhez a garanciáit mérik. Ez nem egy oklevél; ez egy pozíció, és a pozíció az a dolog, amely ellen a tragacspiac nem tud védekezni.
Az ismétlődő játszma
Robert Axelrod versenyei az együttműködés fejlődéséről bebizonyították, amit minden számlázási iroda már ösztönösen tud: egy ismétlődő játszmában a hírnév a fizetőeszköz. Az Ön kárkapcsolata ezzel a partvidékkel nem független tárgyalások sorozata; egyetlen hosszú játszma, amelyben minden rendezés megtanítja a másik oldalt, mit ér az Ön papírja. Fizessen olvasatlanul, és a tanulság rögzül a precedensaktájában. Vizsgáljon felül láthatóan, fizesse a megfelelő számlákat azonnal, vitasson a dokumentáció alapján és soha ne hallgatással, és egy szezonon belül az asztalára címzett kérések maguktól lejjebb esnek. A mérséklés, helyesen végezve, nem egy érv, amit megnyer; egy hírnév, amelyet megalapoz.
Az ár az, amit fizet. Az érték az, amit kap.
Warren BuffettElőre eldöntve, nem utólag
Az utolsó meggyőződés az időzítésről szól, és ez az, amelyre az ellenőrzőlista-mozgalom magát az orvoslást tanította. Atul Gawande sebészeti ellenőrzőlistái nem úgy mentenek életet, hogy intelligenciát adnak hozzá, hanem azzal, hogy néhány kérdést a visszafordíthatatlan lépés előtti pillanatra helyeznek. Egy kárakta ugyanezt a törvényt követi. A költséges döntések, felvenni vagy ambulánsan kezelni, operálni vagy hazaszállítani, záradékokkal garantálni vagy üresen garantálni, mind az első órákban születnek, és mindegyik olcsón befolyásolható előtte és gyötrelmesen vitatható utána. Egy osztály, amely szeptemberben olvas, klinikai leletek alapján két órán belül műtétet engedélyez, és rendezés előtt felülvizsgál, nem dolgozik keményebben, mint az az osztály, amely februárban auditál. Egyszerűen csak korábban áll az aktában.
Egy gramm megelőzés felér egy kiló gyógyítással.
Benjamin FranklinSzemléltető párbeszéd, a filozófia egy valós hívásban
A számla jóval magasabb annál, mint amit otthon látnánk. A költségmérséklési partnerünk tizenöt százalékot ért el. Elfogadjuk?
Tegye félre a százalékot; az ő számukhoz mérik, nem az Önéhez. A dokumentáció négy fekvőbeteg-éjszakát és a második beavatkozásra semmiféle javallatot nem dokumentál. Fizesse a négy éjszakát és a valódi ellátást teljes egészében, a többit utasítsa el írásban, a klinikai leletek alapján.
És ha visszautasítják?
Az Ön következő szezonját árazzák, és Ön is. Egy védhető álláspont, udvariasan kitartva, a legolcsóbb üzenet, amelyet az asztala valaha küldeni fog.
A számla egy szöveg. Az orvosi dokumentáció az egyetlen őszinte kritikusa.
A polc ezen esszé mögött
Mindebben semmi sem magántermészetű okoskodás. Ez a szakterület saját kánonja, klinikus szemmel olvasva és valós aktákon tesztelve. Ha az osztálya mélyebbre akar ásni, kezdje itt; minden fenti érvnek van gerince ezen a polcon.
Súlyos hiba elméletet gyártani, mielőtt adataink lennének.
Sherlock Holmes, Arthur Conan Doyle tollábólVan egy mondás, amelyet gyakran W. Edwards Demingnek tulajdonítanak: Istenben bízunk; mindenki másnak adatokat kell hoznia. Ezen a partvidéken az adat nem egy referencia-adatbázis, mert tisztességes ilyen nem létezik. Az adat a kórlap, az ápolási feljegyzések, a gyógyszerelési dokumentáció, az eredeti nyelvű akta a lefordított összefoglaló mögött. Hozza el ezeket, olvassa el őket a számla mellett valakivel, aki tudja, hogyan írják mindkettőt, és a költségmérséklés megszűnik százalék lenni és azzá válik, aminek az irodalom mindig is mondta: egy tájékozott vevő helyreállítása egy olyan piacon, amely csendben eltávolított egyet.
Az eszközök elavulnak; az elvek nem. Az ösztönzők, az információ, a bizonyíték, a hírnév és a kockázatvállalás minden piacot elolvas, ezt a partvidéket is.