Notizen aus der Praxis· Die Mechanik
Üblich und angemessen, in einem Markt ohne Tarif.
Es gibt keinen Tarif für ausländische Kostenträger in Ägypten. Keinen.
Üblich und angemessen wird zu Ihrer eigenen Zahlungshistorie, wenn Sie nichts dagegensetzen.
Die Formel, auf die sich Ihre Police verlässt
Nahezu jede Reise- und Krankenversicherungspolice verspricht, übliche und angemessene Kosten zu erstatten. In einem Markt mit veröffentlichtem Tarif hat diese Formel Zähne: Es gibt eine Zahl, auf die man zeigen kann. An Ägyptens Rotmeerküste gibt es für ausländische Kostenträger keinen Tarif. Es gibt keine veröffentlichte Gebührenordnung, keinen verhandelten Netzwerktarif, der irgendjemanden bindet, und keine Aufsichtsbehörde, die eine Appendektomie für einen Touristen bepreist. Wenn Ihre Leistungsabteilung also an ein ägyptisches Krankenhaus schreibt „wir regulieren zu üblichen und angemessenen Sätzen“, lautet die ehrliche Frage: üblich nach wessen Maßstab?
In der Praxis fällt die Formel auf die eine Referenz zurück, die beide Seiten sehen können: Ihre eigene Zahlungshistorie. Was Sie in der letzten Saison gezahlt haben, wird zum Üblichen dieser Saison. Der Standard, der Sie schützen sollte, wird stillschweigend durch Ihre eigenen Regulierungen neu definiert, eine ungelesene Rechnung nach der anderen.
Drei Referenzpunkte, die tatsächlich existieren
Eine belastbare Position zu üblich und angemessen lässt sich in Ägypten aufbauen, aber sie muss aus Referenzen gebaut werden, die vor Ort existieren:
| Referenz | Was sie ist | Was sie Ihnen sagt |
|---|---|---|
| Der Inlandspreis | Was dasselbe Krankenhaus einem ägyptischen Patienten oder einem lokalen Versicherer für dasselbe Bett und denselben Eingriff berechnet | Die Kostenbasis plus eine normale Marge. Die Lücke zwischen diesem Preis und Ihrer Rechnung ist der Touristenaufschlag, und er ist verhandelbar. |
| Die dokumentierte Behandlung | Die vollständige Behandlungsdokumentation hinter der Rechnung | Ob die abgerechnete Versorgung stattgefunden hat, notwendig war und so lange dauerte wie abgerechnet. Kein Satz ist angemessen für eine Behandlung, die die Dokumentation nicht stützt. |
| Der regionale Korridor | Was vergleichbare Privatkliniken in der Region für vergleichbare Fälle in Rechnung stellen | Ein Plausibilitätskorridor. Der ADAC hat öffentlich erklärt, dass Rechnungen auf seinen Schreibtischen beim 20- bis 30-Fachen deutscher Sätze lagen; ein Korridorargument ist die Antwort darauf. |
Die Ebene, die die meisten Leistungsabteilungen übersehen
Üblich und angemessen wird in der Regel als Preisfrage verhandelt. Die stärkere Hälfte des Arguments ist die klinische. Eine perfekt bepreiste Position für einen Eingriff, der nicht indiziert war, ist zu keinem Satz angemessen. Deshalb muss die Rechnungsprüfung die Dokumentation neben der Rechnung lesen: Die Frage der medizinischen Notwendigkeit kommt zuerst, die Satzfrage danach. Eine Leistungsabteilung, die über Sätze streitet und dabei die Notwendigkeit einräumt, hat die größere Hälfte der Rechnung verschenkt, bevor das Gespräch beginnt.
Illustratives Gespräch, beide Hälften in einem Gespräch
Ihr täglicher Stationssatz liegt weit über dem üblichen Rahmen. Wir schlagen einen korrigierten Satz vor.
Unsere Sätze spiegeln unseren privaten Standard und unsere importierte Ausstattung wider. Der Satz ist unser Satz.
Dann lassen wir den Satz für einen Moment beiseite. Die Dokumentation belegt vier stationäre Nächte; die Rechnung weist sieben aus. Welcher Satz auch immer der richtige ist, er gilt für vier Nächte. Beginnen wir dort?
Wo es keinen Tarif gibt, ist Ihre Disziplin der Tarif.
Was ich daraus mache
Ich lese die vollständige Behandlungsdokumentation neben der Rechnung und gebe Ihnen schriftlich die zwei Befunde, die eine Position zu üblich und angemessen braucht: was die dokumentierte Versorgung tatsächlich war, und was dieselbe Versorgung kostet, wenn sie nicht auf eine ausländische Kostenübernahmeerklärung (GOP) bepreist wird. Dieses Schreiben ist der Unterschied zwischen dem bloßen Behaupten der Formel und der Fähigkeit, sie zu verteidigen: gegenüber dem Krankenhaus, gegenüber Ihrem Wirtschaftsprüfer und, falls es je dazu kommt, vor Gericht.
Wo kein Tarif existiert, ist Ihre Prüfdisziplin der Tarif. Bauen Sie die drei Referenzpunkte vor der nächsten großen Akte.