Praktijknotities· De mechaniek
Redelijk en gebruikelijk, in een markt zonder tarief.
Er is geen tarief voor buitenlandse kostendragers in Egypte. Geen enkel.
Gebruikelijk valt terug op uw eigen betalingshistorie, tenzij u het verankert.
De zinsnede waar uw polis op steunt
Vrijwel elke reis- en zorgpolis belooft redelijke en gebruikelijke kosten te vergoeden. In een markt met een gepubliceerd tarief heeft die zinsnede tanden: er is een getal om naar te wijzen. Aan de Egyptische kust van de Rode Zee is er geen tarief voor buitenlandse kostendragers. Er is geen gepubliceerde tarievenlijst, geen onderhandeld netwerktarief dat iemand bindt, en geen toezichthouder die een appendectomie voor een toerist beprijst. Dus wanneer uw desk aan een Egyptisch ziekenhuis schrijft "wij vergoeden tegen redelijke en gebruikelijke tarieven", luidt de eerlijke vraag: gebruikelijk volgens wie?
In de praktijk valt de zinsnede terug op het enige referentiepunt dat beide partijen kunnen zien, en dat is uw eigen betalings- historie. Wat u vorig seizoen betaalde, wordt dit seizoen gebruikelijk. De norm die u had moeten beschermen, wordt stilletjes geherdefinieerd door uw eigen afwikkelingen, factuur voor ongelezen factuur.
Drie referentiepunten die wél bestaan
Een verdedigbare positie voor redelijk en gebruikelijk in Egypte is op te bouwen, maar dan moet hij worden gebouwd op referenties die ter plaatse bestaan:
| Referentie | Wat het is | Wat het u vertelt |
|---|---|---|
| De binnenlandse prijs | Wat hetzelfde ziekenhuis een Egyptische patiënt, of een lokale verzekeraar, in rekening brengt voor hetzelfde bed en dezelfde verrichting | De kostprijsbasis plus een normale marge. Het verschil tussen dit en uw factuur is de toeristentoeslag, en die is onderhandelbaar. |
| Het gedocumenteerde dossier | Het volledige medisch dossier achter de factuur | Of de gefactureerde zorg heeft plaatsgevonden, nodig was, en zo lang duurde als gefactureerd. Geen tarief is redelijk voor behandeling die het dossier niet onderbouwt. |
| De regionale bandbreedte | Wat vergelijkbare particuliere ziekenhuizen in de regio factureren voor vergelijkbare gevallen | Een redelijkheidsbandbreedte. ADAC heeft publiekelijk verklaard dat rekeningen die zijn desks bereikten, 20 tot 30 keer de Duitse tarieven bedroegen; een bandbreedte-argument is hoe u daarop antwoordt. |
De laag die de meeste desks missen
Redelijk en gebruikelijk wordt meestal uitgevochten als een prijskwestie. De sterkere helft van het argument is klinisch. Een perfect beprijsde regel voor een verrichting die niet geïndiceerd was, is bij geen enkel tarief redelijk. Daarom moet de beoordeling het dossier náást de factuur lezen: de vraag naar de noodzaak komt eerst, de vraag naar het tarief tweede. Een desk die over tarieven twist terwijl hij de noodzaak toegeeft, heeft de grootste helft van de rekening al weggegeven voordat het gesprek begint.
Illustratieve uitwisseling, de twee helften in één gesprek
Uw dagtarief voor de afdeling ligt ver boven de gebruikelijke bandbreedte. Wij stellen een gecorrigeerd tarief voor.
Onze tarieven weerspiegelen onze particuliere standaard en onze geïmporteerde apparatuur. Het tarief is ons tarief.
Laten we het tarief dan even terzijde leggen. Het dossier documenteert vier ligdagen; de factuur brengt er zeven in rekening. Wat het juiste tarief ook is, het geldt voor vier nachten. Zullen we daar beginnen?
Waar geen tarief is, is uw discipline het tarief.
Wat ik hiermee doe
Ik lees het volledige medisch dossier náást de factuur en geef u, op schrift, de twee bevindingen die een positie voor redelijk en gebruikelijk nodig heeft: wat de gedocumenteerde zorg werkelijk was, en wat diezelfde zorg kost wanneer hij niet wordt beprijsd tegen een buitenlandse garantie. Die brief is het verschil tussen het inroepen van de zinsnede en het kunnen verdedigen ervan, tegenover het ziekenhuis, tegenover uw auditor, en mocht het ooit zover komen, tegenover een rechter.
Waar geen tarief bestaat, is uw beoordelingsdiscipline het tarief. Bouw de drie referentiepunten op vóór het volgende grote dossier.