Notatki z praktyki· Mechanika
Rozsądne i zwyczajowe na rynku, który nie ma taryfy.
Dla zagranicznych płatników nie istnieje w Egipcie żadna taryfa. Żadna.
Zwyczajowe sprowadza się do twojej własnej historii płatności, dopóki jej nie zakotwiczysz.
Fraza, na której opiera się twoja polisa
Niemal każda polisa podróżna i zdrowotna obiecuje pokryć opłaty rozsądne i zwyczajowe. Na rynku z opublikowaną taryfą fraza ta ma realną moc: istnieje liczba, na którą można się powołać. Na egipskim wybrzeżu Morza Czerwonego nie ma taryfy dla zagranicznych płatników. Nie ma opublikowanego cennika, nie ma wynegocjowanej stawki sieciowej, która kogokolwiek wiąże, ani regulatora, który ustalałby cenę wycięcia wyrostka dla turysty. Gdy więc twój dział pisze do egipskiego szpitala "rozliczamy według stawek rozsądnych i zwyczajowych", uczciwe pytanie brzmi: zwyczajowych według kogo?
W praktyce fraza ta zwija się do jedynego punktu odniesienia, który obie strony widzą, czyli do twojej własnej historii płatności. To, co zapłaciłeś w zeszłym sezonie, staje się zwyczajowe w tym sezonie. Standard, który miał cię chronić, jest po cichu przedefiniowywany przez twoje własne rozliczenia, jeden nieprzeczytany rachunek po drugim.
Trzy punkty odniesienia, które naprawdę istnieją
Możliwa do obrony pozycja w sprawie tego, co rozsądne i zwyczajowe w Egipcie, da się zbudować, ale trzeba ją zbudować z punktów odniesienia, które istnieją w realnym świecie:
| Punkt odniesienia | Czym jest | Co ci mówi |
|---|---|---|
| Cena krajowa | To, co ten sam szpital nalicza egipskiemu pacjentowi lub lokalnemu ubezpieczycielowi za to samo łóżko i ten sam zabieg | Podstawa kosztu plus normalna marża. Różnica między tym a twoim rachunkiem to opłata turystyczna i jest ona negocjowalna. |
| Udokumentowany zapis | Kompletna dokumentacja medyczna stojąca za rachunkiem | Czy rozliczone świadczenie miało miejsce, było potrzebne i trwało tak długo, jak je naliczono. Żadna stawka nie jest rozsądna za leczenie, którego dokumentacja nie potwierdza. |
| Korytarz regionalny | To, co porównywalne szpitale prywatne w regionie naliczają za porównywalne przypadki | Korytarz zdroworozsądkowy. ADAC publicznie podał, że rachunki trafiające na jego biurka sięgały 20 do 30 razy stawek niemieckich; argument korytarza to sposób, by na to odpowiedzieć. |
Warstwa, którą większość działów pomija
Rozsądne i zwyczajowe rozpatruje się zwykle jako kwestię cenową. Silniejsza połowa tego argumentu jest kliniczna. Idealnie wyceniona pozycja za zabieg, który nie był wskazany, nie jest rozsądna przy żadnej stawce. Dlatego kontrola musi czytać dokumentację obok rachunku: pytanie o konieczność medyczną idzie pierwsze, pytanie o stawkę drugie. Dział, który spiera się o stawki, ustępując w kwestii konieczności, oddał większą połowę rachunku, zanim rozmowa się zaczęła.
Przykładowa wymiana zdań, dwie połowy w jednej rozmowie
Wasza dzienna stawka oddziałowa znacznie przekracza zakres zwyczajowy. Proponujemy stawkę skorygowaną.
Nasze stawki odzwierciedlają nasz prywatny standard i nasz importowany sprzęt. Stawka jest nasza.
W takim razie odłóżmy stawkę na chwilę na bok. Dokumentacja potwierdza cztery doby pobytu szpitalnego; rachunek nalicza siedem. Jakakolwiek byłaby właściwa stawka, dotyczy ona czterech dób. Zaczniemy od tego?
Tam, gdzie nie ma taryfy, twoja dyscyplina jest taryfą.
Co ja z tym robię
Czytam pełną dokumentację medyczną obok rachunku i przekazuję ci na piśmie dwa ustalenia, których potrzebuje pozycja oparta na zasadzie rozsądne i zwyczajowe: jakie udokumentowane świadczenie faktycznie miało miejsce oraz ile kosztuje to samo świadczenie, gdy nie jest wyceniane pod zagraniczną gwarancję. To pismo jest różnicą między samym przywołaniem frazy a możliwością jej obrony, wobec szpitala, wobec twojego audytora, a jeśli kiedykolwiek do tego dojdzie, wobec sądu.
Tam, gdzie nie ma taryfy, twoja dyscyplina kontroli jest taryfą. Zbuduj trzy punkty odniesienia przed kolejną dużą sprawą.