Заметки из практики· Механика
Разумные и обычные расходы на рынке, где нет тарифа.
Для иностранных плательщиков в Египте нет тарифа. Ни одного.
Обычное по умолчанию сводится к вашей собственной истории платежей, если вы его не закрепите.
Формулировка, на которую опирается ваш полис
Почти каждый туристический и медицинский полис обещает оплачивать разумные и обычные расходы. На рынке с опубликованным тарифом эта формулировка имеет силу: есть число, на которое можно указать. На побережье Красного моря в Египте тарифа для иностранных плательщиков нет. Нет ни опубликованной шкалы расценок, ни согласованной сетевой ставки, которая кого-либо обязывает, ни регулятора, который установил бы цену аппендэктомии для туриста. Поэтому, когда ваш отдел пишет египетской больнице, что «мы урегулируем по разумным и обычным расценкам», честный вопрос звучит так: обычным по чьему мнению?
На практике эта формулировка сводится к единственной опорной точке, которую видят обе стороны, то есть к вашей собственной истории платежей. То, что вы заплатили в прошлом сезоне, становится обычным в этом сезоне. Стандарт, который должен был вас защищать, незаметно переопределяется вашими же выплатами, по одному непрочитанному счёту за раз.
Три опорные точки, которые действительно существуют
Защищаемую позицию по разумным и обычным расходам в Египте можно выстроить, но строить её надо из опорных точек, которые реально существуют на месте:
| Опорная точка | Что это | Что она вам говорит |
|---|---|---|
| Внутренняя цена | Сколько та же больница берёт с египетского пациента или с местного страховщика за ту же койку и ту же процедуру | База затрат плюс нормальная маржа. Разрыв между ней и вашим счётом и есть туристическая надбавка, и она обсуждаема. |
| Документированная запись | Полная медицинская документация, стоящая за счётом | Имело ли место выставленное к оплате лечение, было ли оно необходимо и длилось ли столько, сколько выставлено. Никакая ставка не разумна за лечение, которое документация не подтверждает. |
| Региональный коридор | Сколько сопоставимые частные больницы в регионе выставляют за сопоставимые случаи | Коридор здравого смысла. ADAC публично заявлял, что счета, доходящие до его отделов, достигали 20-30 кратного уровня германских расценок; аргумент о коридоре это то, чем вы на это отвечаете. |
Слой, который большинство отделов упускает
Разумные и обычные расходы обычно обсуждаются как вопрос ценообразования. Более сильная половина аргумента клиническая. Идеально оценённая строка за процедуру, которая не была показана, не разумна ни по какой ставке. Именно поэтому экспертиза должна читать документацию рядом со счётом: вопрос необходимости идёт первым, вопрос ставки вторым. Отдел, который спорит о ставках, уступив необходимость, отдал большую половину счёта ещё до начала разговора.
Иллюстративный обмен репликами, обе половины в одном разговоре
Ваша суточная палатная ставка намного выше обычного диапазона. Мы предлагаем скорректированную ставку.
Наши ставки отражают наш частный стандарт и наше импортное оборудование. Ставка такова, какова она есть.
Тогда давайте на минуту отложим ставку в сторону. Документация фиксирует четыре ночи в стационаре; счёт выставлен за семь. Какой бы ни была верная ставка, она применяется к четырём ночам. Может, начнём с этого?
Там, где нет тарифа, тарифом становится ваша дисциплина.
Что я с этим делаю
Я читаю полную медицинскую документацию рядом со счётом и письменно даю вам два вывода, которые нужны позиции по разумным и обычным расходам: каким на самом деле было документированное лечение и сколько то же лечение стоит, когда оно не оценено под иностранную гарантию. Это письмо и есть разница между тем, чтобы утверждать эту формулировку, и тем, чтобы суметь её защитить: перед больницей, перед вашим аудитором и, если до этого дойдёт, перед судом.
Там, где тарифа нет, тарифом становится дисциплина вашей экспертизы. Подготовьте три опорные точки до следующего крупного дела.