Poznámky z praxe· Mechanika
Přiměřené a obvyklé na trhu, který nemá žádný tarif.
Pro zahraniční plátce neexistuje v Egyptě žádný tarif. Žádný.
Obvyklé se ve výchozím nastavení řídí vaší vlastní platební historií, pokud je neukotvíte.
Slovní spojení, na kterém stojí vaše pojistka
Téměř každá cestovní a zdravotní pojistka slibuje hradit přiměřené a obvyklé náklady. Na trhu se zveřejněným tarifem má toto spojení váhu: existuje číslo, na které lze ukázat. Na egyptském pobřeží Rudého moře žádný tarif pro zahraniční plátce neexistuje. Není zde žádný zveřejněný sazebník, žádná vyjednaná síťová sazba, která by kohokoli zavazovala, a žádný regulátor, který by stanovil cenu apendektomie pro turistu. Když tedy vaše oddělení napíše egyptské nemocnici, že „likvidujeme za přiměřené a obvyklé sazby", zní upřímná otázka takto: obvyklé podle koho?
V praxi se toto spojení smrští do jediné reference, kterou vidí obě strany, a tou je vaše vlastní platební historie. To, co jste zaplatili minulou sezónu, se stává obvyklou cenou této sezóny. Standard, který vás měl chránit, je tiše předefinován vašimi vlastními úhradami, jednou nepřečtenou fakturou po druhé.
Tři referenční body, které skutečně existují
Obhajitelnou pozici k přiměřeným a obvyklým nákladům lze v Egyptě vybudovat, ale musí být postavena z referencí, které na místě skutečně existují:
| Reference | Co to je | Co vám to říká |
|---|---|---|
| Domácí cena | Co stejná nemocnice účtuje egyptskému pacientovi nebo místní pojišťovně za stejné lůžko a stejný výkon | Nákladová základna plus běžná marže. Rozdíl mezi ní a vaší fakturou je turistický příplatek a ten je vyjednatelný. |
| Doložená dokumentace | Kompletní zdravotnická dokumentace stojící za fakturou | Zda se účtovaná péče skutečně udála, byla potřebná a trvala tak dlouho, jak je účtováno. Žádná sazba není přiměřená za léčbu, kterou dokumentace nepodkládá. |
| Regionální koridor | Co srovnatelné soukromé nemocnice v regionu fakturují za srovnatelné případy | Kontrolní koridor zdravého rozumu. ADAC veřejně uvedl, že účty docházející na jeho oddělení dosahovaly 20 až 30 násobku německých sazeb; argument koridorem je způsob, jak na to odpovědět. |
Vrstva, kterou většina oddělení přehlíží
Přiměřené a obvyklé se obvykle rozporuje jako otázka ceny. Silnější polovina argumentu je klinická. Bezvadně naceněná položka za výkon, který nebyl indikován, není přiměřená za žádnou sazbu. Proto musí kontrola číst dokumentaci vedle faktury: otázka nutnosti přichází první, otázka sazby druhá. Oddělení, které rozporuje sazby a přitom připouští nutnost, rozdalo větší polovinu účtu dřív, než konverzace vůbec začala.
Ilustrativní výměna, obě poloviny v jediné konverzaci
Vaše denní sazba za lůžko je hluboko nad obvyklým rozmezím. Navrhujeme opravenou sazbu.
Naše sazby odrážejí náš soukromý standard a naše dovezené vybavení. Sazba je naše sazba.
Pak nechme sazbu na okamžik stranou. Dokumentace dokládá čtyři noci hospitalizace; faktura účtuje sedm. Ať je správná sazba jakákoli, platí pro čtyři noci. Začneme tedy tam?
Tam, kde není žádný tarif, je vaše kázeň tím tarifem.
Co s tím dělám já
Čtu kompletní zdravotnickou dokumentaci vedle faktury a písemně vám předám dvě zjištění, která pozice přiměřených a obvyklých nákladů potřebuje: jaká byla doložená péče ve skutečnosti a kolik stojí stejná péče, když není naceněna na zahraniční garanci. Tento dopis je rozdílem mezi tím, zda toto spojení jen prohlašujete, a tím, zda jste schopni je obhájit, vůči nemocnici, vůči svému auditorovi a pokud na to někdy dojde, i u soudu.
Tam, kde žádný tarif neexistuje, je vaše kázeň při kontrole tím tarifem. Vybudujte tři referenční body, než přijde další velký spis.